入会申込書送付依頼フォーム

この入会申込書送付依頼書を送信頂くと、居住地の支部事務局から貴方の住所宛に「入会申込書」等をお送りしますので、それに従って入会の手続を行なってください。

正常に作動しない場合は、このページをコピーして、下記へFAXまたは郵送でお送り下さい。

〒124-0023
東京都葛飾区東新小岩1-1-1　トラスト新小岩901
（公社）日本オストミー協会
TEL：03-5670-7681／FAX：03-5670-7682

Japan

お名前 ※必須	必須項目です。
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性別	回答しない男性女性
住所 ※必須	郵便番号	郵便番号を入力すると住所が自動的に検索されます（半角英数、ハイフンなし）必須項目です。7ケタで、半角数字のみ入力できます。
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	建物名など
TEL ※必須	（半角英数）必須項目です。半角数字のみ入力できます。
FAX	（半角英数）半角数字のみ入力できます。
メールアドレス ※必須	（半角英数）必須項目です。メールアドレスの形式が正しくありません。
	確認のため、もう一度アドレスを入力してください。（半角英数）必須項目です。メールアドレスの形式が正しくありません。
貴方は次のどの種別に該当しますか? ※必須	人工肛門人工膀胱人工肛門・人工膀胱の両方
連絡事項または事前に確認したい事項があれば、記入ください	入力できない文字が含まれていました。

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